RHEUMATOID ARTHRITIS

 

RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid Arthritis adalah penyakit kronis multisystem akibat gangguan inflamasi kronis yang memengaruhi persendian ditangan dan kaki, dan belum diketahui penyebabnya. Pada rheumatoid arthritis, system kekebalan tubuh menyerang jaringan sendiri, termasuk sendi. Dalam kasus yang parah, ia menyerang organ dalam seperti sitem pencernaan pada intestine. Rheumatoid arthritis memengaruhi lapisan sendi dan akan menyebabkan pembekakan yang menyakitkan. Radang sendi ini menimbulkan keluhan bengkak dan nyeri sendi, serta sendi terasa kaku. Wanita lebih sering mengalami Rheumatoid Arthritis, terutama yang berusia antara 40 hingga 60 tahun, dan biasanya terjadi simetris pada sendi yang sama dikedua sisi tubuh.

FACTOR-FAKTOR RISIKO

·         Jenis kelamin, wanita beresiko 2-3 kali lebih tinggi dibanding pria.

·         Usia, dapat terjadi paa usia berapapun, namun lebih sering terjadi pada usia 40-60 tahun.

·         Riwayat keluarga, jika orangtua, saudara kandung, paman, bibi, atau kakek dan nenek terkena penyakit rematik, maka beresiko tinggi untuk mengalaminya juga

GEJALA RHEUMATOID ARTHRITIS

Gejala paling khas dari rheumatoid arthritis adalah nyeri sendi dan kekakuan sendi yang biasanya memburuk dipagi hari setelah bangun tidur atau duduk terlalu lama. Sendi yang terkena dapat memerah, bengkak dan terasa hangat ketika disentuh. Gejala lain Rheumatoid Arthritis adalah lemas, lesu, tidak bertenaga, nafsu makan menurun drastic dan demam.

PENGOBATAN

Rematik masih belum ada obatnya. Pengobatan rematik memiliki dua target:

1.      Mengurangi radang, menghindari kerusakan sendi, dan kecatatan

2.      Mengurangi gejala, terutama nyeri

Pengobatan rematik adalah dengan menggunakan:

·         DMARDs

Menghentikan dan menghambat perkembangan rematik sehingga menghindari kerusakan atau kecatatan sendi. Efek DMARD baru terlihat setelah 2-3 bulan. Oleh karena itu, sebelum ada efeknya, kemungkinan digabung dengan obat anti radang atau anti nyeri untuk menghilangkan nyeri dan bengkak.

Contoh :

ü  Metotreksat

Dosis awal 7,5-15 mg perminggu. Efek terlihat setelah 2 minggu-6 bulan

ü  Sulfasalazin

Dosis awal 500 mg sehari dua kali, secara bertahap menjadi 2-3 gram perhari dalam 2-4 dosis terbagi. Efek terlihat setelah 1-3 bulan.

ü  Hidroksiklorokin

Dosis 200-300 mg sehari dua kali. Efek terlihat setelah 2-6 bulan

·         Glukokortikoid

Steroid yang memiliki sifat anti radang yang kuat. Bisa mengurangi gejala dan dapat menghambat atau mengurangi kerusakan sendi. Obat ini memiliki efek samping sehingga hanya bisa digunakan dengan aman selama beberapa minggu atau bulan. Penghentian glukokortikoid harus secara bertahap karena penghentian secara sekaligus bisa berbahaya.

Contoh :

ü  Prednisone

ü  Prednisolon

ü  Betametason

·         NSAIDs / AINS

Mengurangi bengkak dan nyeri pada rematik tetapi tidak menghambat kerusakan sendi sehingga tidak untuk digunakan secara tunggal. Efek samping NSAIDs / AINS yang umum adalah sakit perut, pendarahan lambung.

Contoh :

ü  Ibuprofen

ü  Naproxen

ü  Ketoprofen

ü  Piroksikam

ü  Diklofenak

·         Analgetik atau pereda nyeri

Untuk mengatasi rasa nyeri tetapi tidak mengurangi bengkak atau kerusakan sendi.

Contoh :

ü  Parasetamol

ü  Tramadol

ü  Kodein

ü  Opiod, DLL

METOTREKSAT

FARMAKODINAMIK

Farmakodinamik methotrexate adalah menghambat enzim dihidrofolat reductase, dimana enzim ini berfungsi untuk merubah asam dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat yang digunakan sebagai pembawa gugus satu karbon sintesis nukleotida purin dan timidilat pada proses sintesis, perbaikan, dan replikasi sel DNA. Oleh karena itu, methotrexate memiliki efek antimetabolit yang sensitif pada sel-sel yang aktif berproliferasi, misalnya pada sel keganasan, sel sumsum tulang, sel janin, sel mukosa bukal dan usus, serta sel kandung kemih. Saat proliferasi sel keganasan dalam jaringan lebih besar daripada di jaringan normal, methotrexate dapat mengganggu pertumbuhan sel ganas tersebut tanpa menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan normal.

FARMAKOKINETIK

·         Absorpsi

Pada orang dewasa, penyerapan methotrexate secara oral tergantung pada dosis. Level serum puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam. Pemberian dosis 30 mg/m2 atau kurang, metotreksat secara umum diserap baik dengan bioavailabilitas rata-rata sekitar 60%. Penyerapan lebih sedikit secara signifikan pada pemberian dosis >80 mg/m2, hal ini mungkin karena efek saturasi.

·         Distribusi

Methotrexate setelah pemberian intravena, volume awal yang didistribusikan sekitar 0,18 L/kg (18% dari berat badan). Kemudian, volume tetap distribusi methotrexate adalah sekitar 0,4 hingga 0,8 L/kg (40-80% dari berat badan). Pada konsentrasi serum yang lebih besar dari 100 mikromolar, difusi pasif menjadi jalur utama untuk mencapai konsentrasi intraseluler yang efektif. Methotrexate dalam serum terikat pada protein sekitar 50%, dan dapat digeser oleh berbagai senyawa lain termasuk sulfonamida, salisilat, tetrasiklin, kloramfenikol, dan fenitoin. Metotreksat tidak menembus sawar darah serebrospinal dalam jumlah terapeutik ketika diberikan secara oral atau parenteral. Konsentrasi obat CSF yang tinggi dapat dicapai oleh pemberian secara intratekal.

·         Metabolisme

Metabolisme methotrexate terjadi di hepar dan intraseluler, diubah menjadi bentuk poliglutamat yang dapat dikonversi kembali menjadi metotreksat oleh enzim hidrolase. Methotrexate poliglutamat dalam jumlah kecil akan menetap di dalam jaringan pada waktu lama, dan berbeda di tiap jaringan. Hal Itu menyebabkan drug of action dan retensi obat bervariasi pada tiap sel, jaringan, dan jenis tumor. Metotreksat per oral sebagian dimetabolisme oleh flora usus.

·         Waktu paruh

Waktu paruh methotrexate adalah 3-10 jam pada pengobatan psoriasis, rheumatoid arthritis, atau antineoplastik dosis rendah <30 mg/m2. Sedangkan pada pemberian metotreksat dosis tinggi, waktu paruh dapat mencapai 8-15 jam.

·         Ekskresi

Ekskresi methotrexate terutama melalui ginjal. Pada pemberian intravena, 80-90% dari dosis obat tanpa metabolisme akan diekskresikan dalam waktu 24 jam. Sedangkan ekskresi melalui empedu hanya <10% dari dosis.

·         Resistensi

Resistensi methotrexate pada pengobatan osteosarkoma disebabkan mekanisme umum resistensi intrinsik, yaitu frekuensi penggunaan yang tinggi menyebabkan penurunan ekspresi Reduced Folate Carrier (RFC) sehingga terjadi gangguan transportasi methotrexate. Sedangkan resistensi pada metastasis paru mungkin karena peningkatan Dihydrofolate Reductase (DHFR) sehingga terjadi perbedaan lesi primer dan metastasis itu sendiri.

PIROKSIKAM

FARMAKODINAMIK

Piroxicam merupakan derivat oksikam OAINS yang secara reversibel menghambat enzim siklooksigenase-1 dan siklooksigenase-2 (COX-1 dan COX-2). Hal ini akan menyebabkan berkurangnya pembentukan prekursor prostaglandin, yang merupakan mediator inflamasi yang mensensitisasi saraf aferen dan meningkatkan potensi aksi bradikinin dalam menginduksi nyeri.

FARMAKOKINETIK

·         Absorpsi

Piroxicam dapat diserap baik dengan pemberian secara oral. Setelah itu, obat ini akan mengalami sirkulasi enterohepatik. Konsentrasi puncak plasma dapat tercapai dalam 2 hingga 4 jam. Konsumsi bersamaan dengan makanan akan menunda penyerapan, sehingga kerja obat dalam mengatasi penyakit osteoarthritis dan rheumatoid arthritis menjadi kurang efektif.

·         Distribusi

Setelah proses absorpsi, sekitar 99% piroxicam akan berikatan dengan protein plasma dengan volume distribusi 0,14 L/kg.

·         Metabolisme

Metabolisme piroxicam terjadi melalui hidroksilasi pada rantai samping cincin piridil, konjugasi oleh siklodehidrasi, dan dengan lanjutan reaksi yang mencakup hidrolisis ikatan amida, dekarboksilasi, ring contraction, dan N-demethylation.

·         Waktu paruh

Waktu paruh piroxicam cukup panjang, yakni sekitar 30-86 jam. Piroxicam diekskresikan dua kali lebih banyak pada urine dibandingkan pada feses, dimana kurang dari 5% obat diekskresikan dalam urine dalam bentuk tidak diubah.

PERMASALAHAN

1.      Mengapa DMARD membutuhkan waktu yang lama dalam mencapai efek terapinya? yaitu baru terlihat setelah 2-3 bulan

2.      Mengapa penghentian glukokortikoid secara sekaligus bisa berbahaya. Apa efek samping yang dihasilkan jika dihentikan secara sekaligus!

3.      Jelaskan mengapa dalam metabolime metotrekstat dalam jumlah kecil akan menetap dalam jaringan pada waktu yang lama ?

DAFTAR PUSTAKA

Fitriani, D. 2013. Pengobatan Mandiri, Bhuana Ilmu Populer, Jakarta.

Zubaili, M., A. Jayanti., A. Rahmi dan W. Akbar. 2019. Asmara : Ayo Sehat Bersama Lansia, Syiah Kuala University Press, Banda Aceh.

HEMATOLOGI II

 

HEMATOLOGI (II) : FIBRINOLISIS DAN ANTIFIBRINOTIK

1.      FIBRINOLISIS

Fibrinolisis adalah mekanisme pecahnya benang fibrin (salah satu agen pembeku darah yang diproduksi dalam darah sebagai produk akhir koagulasi). Darah juga mengandung enzim fibrinolitik yang berguna mencegah pembentukan gumpalan atau pembekuan darah pada area yang tidak terluka, sehingga tidak akan menghalangi aliran darah, dan juga enzim ini akan menghancurkan fibrin bila luka telah sembuh.

Fibrinolisis adalah mekanisme fisiologis yang bekerja secara konstan dengan system pembekuan darah untuk menjamin lancarnya aliran darah ke organ perifer atau jaringan tubuh. Koagulasi dan fibrinolisis merupakan mekanisme yang saling berkaitan erat sehingga seorang tidak dapat membicarakan masalah koagulasi tanpa disertai dengan fibrinolisis demikian juga sebaliknya. Dalam system koagulasis dan fibrinolisis terdapat system lain yang mengatur agar kedua proses tidak langsung berlebihan. System tersebut terdiri dari factor-faktor penghambat (inhibitor). Seluruh proses merupakan mekanisme terpadu antara aktifitas pembuluh darah, fungsi trombosit, interaksi antara prokoagylan dalam sirkulasi dengan trombosit, aktifasi fibrinolisis dan aktifasi inhibitor.

Pada saat luka terjadi, keeping-keping darah (platelet) akan berikatan dengan kolagen yang terdapat di dinding pembuluh darah. Pengikatan ini dibantu oleh thrombin yang telah diaktifkan sebelumnya. Sejumlah darah juga akan dikeluarkan untuk mencegah banyaknya darah yang keluar. Dalam waktu dan tempat yang sama, akan terjadi pembekuan dimana bentuk platelet berubah dan menginduksi fibrinogen agregat yang terbentuk. Fase selanjutnya, akan terjadi proses pembentukan fibrin yang berikatan pada platelet agregat ini.

Secara tradisional, ada dua jalur pembentukan fibrin yaitu jalur intrinsic dan ekstrinsik. Namun berdasarkan aktivasinya terhadap factor X, jalur ini sebenarnya dapat dibagi kedalam tiga jalur. Akhir dua jalur yang ada akan diteruskan kejalur umum pengaktifkan protrombin menjadi thrombin dan pengaktifkan fibrinogen menjadi fibrin yang dikatalisis thrombin.

Fibrinolisis terbagi menjadi 2 tipe, yaitu:

A.       Fibrinolisis primer

Fibrinolisis primer (fibrinogenolisis) adalah proses penghancuran fibrinogen oleh plasmin. Penyakit ini disebabkan oleh pembentukan plasmin yng berlebihan dalam tubuh.

·           Etiologi

 ialah infeksi, komplikasi kehamilan, setelah operasi dan keganasan. Disamping itu dapat pula timbul pada sirosis hepatis, LES dan uremia.

·           Patofisiologi

Patofisiologi system fibrinolitik ditunjukkan dengan hubungan antara fibrinolisis abnormal dan kecenderungan pendarahan atau thrombosis. Fibrinolisis yang berlebihan dapat disebabkan oleh peningkatan kadar t-PA, defisiensi alfa 2-anti-plasmin atau defisiensi activator inhibitor plasminogen-1 (PAI-1). Fibrinolisis yang berlebihan dapat menyebabkan kecenderungan pendarahan.

B.       Fibrinolisis sekunder

Fibrinolisis sekunder adalah pembentukan fibrin yang diikuti dengan proses penghancuran fibrin oleh plasma.

GANGGUAN FIBRINOLISIS

OBAT FIBRINOLITIK

       I.            Streptokinase

Streptokinase bersifat antigenik dan aktivitasnya dapat dikurangi dengan adanya antibodi antistreptokokus yang sudah terdapat dalam tubuh.

·           Farmakodinamik

Streptokinase akan bergabung dengan plasminogen dan membentuk kompleks enzim. Kompleks enzim tersebut akan memecahkan ikatan antara asam amino valin dan arginin pada plasminogen lainnya (bukan plasminogen yang terlibat dalam pembentukan kompleks enzim). Akibatnya, plasminogen berubah menjadi bentuk aktifnya, yaitu plasmin. Selanjutnya, plasmin akan mendegradasi fibrin-fibrin pada thrombus sehingga sumbatan/clot darah dapat terurai.

·           Farmakokinetik

Ø  Waktu paruh : 20-82 menit

Ø  Eliminasi : pada system retikuloendotelial

Ø  Dosis : Diberikan secara intravena 1,5 juta IU pada infark miokard, pada thrombosis vena akut, emboli paru atau emboli diberikan 250.000 IU loading dose selama 30 menit diikuti 100.000 IU/jam (diberikan selama 24 jam).

    II.            Urokinase

Urokinase berasal dari urin manusia atau dari kultur sel-sel ginjal embrio. Urokinase ini merupakan enzim dan dapat bekerja langsung sebagai activator suatu plasminogen. Urokinase ini tidak bersifat antigenic.

·           Farmakodinamik

Urokinase mengacu pada zat enzim dengan protease serum serin aktif (serin sebagai asam amino). Urokinase memiliki banyak kesamaan dengan plasminogen dan mengubahnya menjadi plasmin dengan hidrolisis ligamen arginin-valin. Trombi fibrinous dapat larut di bawah pengaruh sifat trombolitik protease plasmin. Keadaan aktif plasma yang diinduksi oleh Urokinase meningkatkan penurunan dosis tergantung jumlah plasminogen dan fibrinogen, dan juga meningkatkan kandungan produk hidrolisis fibrin dan fibrinogen. Produk hidrolisis mempengaruhi pengurangan pembekuan darah dan meningkatkan efek heparin. Sifat seperti itu muncul sepanjang hari setelah administrasi Urokinase. Transformasi plasminogen yang diinduksi ke plasmin dapat dihambat oleh asam epsilon-aminokaproat, traneksamik dan aminobenzoat. Penghambat ini tidak memberikan efek potentiating pada sifat anti-koagulasi fibrin dan fibrinogen dalam sirkulasi.

·           Farmakokinetik

Urokinase disuntikkan ke arteri atau masuk ke pembuluh darah dengan suntikan atau infus. Saat melakukan penelitian yang tepat pada hewan, ditemukan bahwa Urokinase terdegradasi oleh zat enzimatik. Hati sangat penting dalam transformasi biologis Urokinase. Metabolisme tidak aktif diekskresikan dengan massa lendir dan cairan kemih. Durasi paruh Urokinase diperkirakan 9-16 menit. Durasi klinis mungkin tergantung pada periode paparan plasmin aktif.

 

2.      ANTIFIBRINOTIKA

Antifibrinolitik merupakan obat yang digunakan sebagai terapi yang dapat mencegah terjadinya resiko re-bleeding. Antifibrinolitik bekerja menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin, mencegah break-up dari fibrin dan menjaga stabilitas menggumpal.

ASAM TRANEKSAMAT

·           Farmakodinamik

Farmakodinamik asam traneksamat bekerja pada proses pembekuan darah. Asam traneksamat merupakan derivat asam amino lisin yang bekerja menghambat proses fibrinolisis. Asam amino lisin yang memiliki afinitas tinggi akan menempel pada reseptor plasminogen, sehingga plasmin tidak dapat diaktifkan. Akibatnya proses degradasi fibrin dan faktor pembekuan lainnya oleh plasmin tidak terjadi.

·           Farmakokinetik

Ø  Absorbsi : diabsorpsi secara cepat diplasma darah

Ø  Distribusi : didistribusikan melalui plasma ke jaringan

Ø  Metabolisme : Hanya sebagian kecil asam traneksamat yang mengalami metabolisme. Total hanya 5% sisa metabolisme yang ditemukan di urin selama 72 jam.

Ø  Eliminasi : Eliminasi asam traneksamat terjadi diginjal tepatnya melalui filtrasi di glomerulus. Sebanyak 40% dari dosis oral dan 95% dari dosis intravena akan dikeluarkan melalui urin dalam waktu 24 jam. Klirens ginjal sama dengan klirens plasma, yaitu 110-116 ml/menit. Waktu paruh asam traneksamat adalah sekitar 2-11 jam.

PERMASALAHAN

1.      Apakah obat Streptokinase hanya tersedia dalam bentuk obat suntik? Jika iya berikan alas an kenapa hanya tersedia dalam bentuk obat suntik!!

2.      Apa yang menyebabkan Durasi klinis urokinase tergantung pada periode paparan plasmin aktif?

3.      Mengapa hanya sebagian kecil asam traneksamat yang mengalami metabolism?

 

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2008. Kumpulan Kuliah Farmakologi, EGC, Jakarta.

Durachim,A dan D.Astuti. 2018. Hemostasis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Nasution,A.I. 2016. Biomolekuler (Untuk Ilmu Kedokteran Dasar), Syiah Kuala University Press, Banda aceh.

Zahroh,R dan Istiroha. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Kasus Hematologi, Jakad Media, Surabaya.