HEMATOLOGI 1

 

HEMATOLOGI I “Pembekuan Darah dan Antikoagulansia”

Hematologi adalah bidang studi kesehatan yang mempelajari tentang darah dan gangguan darah yang terjadi. Beberapa penyakit yang diatasi oleh bidang kedokteran hematologi termasuk anemia, gangguan pembekuan darah, penyakit infeksi, hemofilia dan leukemia. Dalam hematologi, diketahui gangguan darah biasanya terjadi karena adanya penyakit, efek samping obat-obatan, dan kekurangan nutrisi tertentu dalam asupan makanan sehari-hari. Perawatan yang diperlukan untuk penyakit darah bervariasi, tergantung pada kondisi darah dan tingkat keparahannya, begitu pula dengan perjalanan penyakitnya yang bias berbeda-beda.

System hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi, termasuk sumsum tulang dan nodus limpa. Darah terdiri atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut:

1.      Plasma darah

Bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah.

2.      Butir-butir darah, yang terdiri atas komponen-komponen berikut ini

·         Eritrosit (sel darah merah)

·         Leukosit (sel darah putih)

·         Trombosit (butir pembekuan darah)

ERITROSIT (Sel Darah Merah)

Ø  Struktur eritrosit

Sel darah merah merupakan cairan bikonkaf dengan diameter sekitar 7 mikron. Bikonkavitas memungkinkan gerakan oksigen masuk dan keluar sel secara cepat dengan jarak yang pendek antara membrane dan inti sel. Warnanya kuning kemerah-merahan, karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin.

Sel darah merah tidak memiliki inti sel, mitokondria dan ribosom, serta tidak dapat bergerak. Sel ini tidak dapat melakukan mitosis, fosforilasi oksidatif sel atau pembentukan protein.

Ø  Lama hidup

Eritrosit hidup selama 74-154 hari. Pada usia ini system enzim mereka gagal, membrane sel berhenti berfungsi dengan adekuat dan sel ini dihancurkan oleh sel system retikulo endothelial.

Ø  Jumlah eritrosit

Jumlah normal pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gram dalam 100 cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg%

Ø  Sifat-sifat eritrosit

v  Normositik : sel yang ukurannya normal

v  Normokromik : sel dengan jumlah hemoglobin yang normal

v  Mikrositik : sel yang ukurannya terlalu kecil

v  Makrositik : sel yang ukurannya terlalu besar

v  Hipokromik : sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit

v  Hiperkromik : sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu banyak

Ø  Antigen sel darah merah

Sel darah merah memiliki bermacam-macam antigen spesifik yang terdapat di membrane selnya dan tidak ditemukan di sel lain. Antigen-antigen itu adalah A, B, O dan Rh.

Ø  Penghancuran sel darah merah

Proses penghancuran eritrosit terjadi karena proses penuaan dan proses patologis. Hemolisis yang terjadi pada eritrosir akan mengakibatkan terurainya komponen-komponen hemoglobin menjadi dua komponen sebagai berikut.

v  Komponen protein, yaitu globin yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat digunakan kembali

v  Komponen heme akan dipecah menjadi dua, yaitu :

-          Besi yang akan dikembalikan ke pool besi dan digunakan ulang

-          Bilirubin yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu

LEUKOSIT (Sel Darah Putih)

Ø  Struktur leukosit

Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu (pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel, sehingga dapat dibedakan menurut inti selnya serta warnanya bening. Sel darah putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel bakal. Jenis-jenis dari golongan sel ini adalah golongan yang tidak bergranula, yaitu limfosit T dan B, monosit dan makrofag, serta golongan yang bergranula yaitu eosinofil, basofil dan neutrofil.

Ø  Fungsi sel darah putih

v  Sebagai serdadu tubuh

v  Sebagai pengangkut

Ø  Jenis-jenis sel darah putih

v  Agranulosit

v  Granulosit

v  Limfosit T

v  Limfosit B

Ø  Jumlah sel darah putih

Pada orang dewasa, jumlah sel darah putih total 4,0-11,0x10⁹/l yang terbagi sebagai berikut

v  Neutrofil 2,5-7,5x10⁹

v  Eosinofil 0,04-0,44x10⁹

v  Basofil 0-0,10x10⁹

v  Limfosit 1,5-3,5x10⁹

v  Monosit 0,2-0,8x10⁹

TROMBOSIT (Keping Darah)

Ø  Struktur trombosit

Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang yang berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti dan hidup sekitar 10 hari.

Ø  Jumlah trombosit

Jumlah trombosit antara 150 dan 400x10⁹/l (150.000-400.000/milliliter), sekitar 30-40% terknsentrasi didalam limfa dan sisanya bersikulasi dalam darah

Ø  Fungsi trombosit

Trombosit berperan penting dalam pembentukan bekuan darah.

PEMBEKUAN DARAH

Pembekuan adalah esensial, bagian perlindungan hemostasis yang mencegah kehilangan darah bila suatu pembuluh rusak. Hemostasis mengacu pada penghentian pendarahan. Pembekuan adalah kemampuan darah untuk berubah dari cair menjadi masa semi padat. Pembekuan ini melibatkan perubahan fibrinogen, makrofag yang dapat larut yang terdiri dari rantai-rantai polipeptida, menjadi monomer fibrin dengan kerja thrombin enzim proteolitik.

Homeostatis, berhentinya pendarahan atau berlangsungnya sirkulasi darah, sering dibagi dalam empat kejadian utama:

1.      Vasokonstriksi

2.      Pembentukan plak trombosit hemostatik

3.      Koagulasi darah

4.      Pembentukan berkuan

MEKANISME PEMBEKUAN DARAH

Setelah hemostatis mulai, aktivasi berurutan dari factor pembekuan darah terjadi. Interaksi dari factor-faktor ini menyebabkan pembentukan bekuan padat, yang menjamin pencegahan kehilangan darah dalam kasus robekan vascular. Dapat terjadi pembekuan dalam system vascular atau pada endothelium jantung yang rusak sering menyebabkan masalah sirkulasi mayor.

Tiga reaksi dasar merupakan cara berurutan untuk pembekuan darah

1.      Aktivator protrombin dibentuk oleh cara intrinsik atau ekstrinsik dalam berespons pada keruskan jaringan atau endotel

2.      Activator protrombin mengkatalis perubahan protrombin menjadi thrombin

3.      Thrombin mengkatalis perubahan fibrinogen yang dapat larut menjadi benang-benang polimer fibrin padat. Benang-benang fibrin ini membentuk jarring-jaring dimana plasma, sel-sel darah dan trombosit menempel untuk membuat bekuan

ANTIKOAGULAN

Obat antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalam menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa factor pembekuan darah. Antikoagulan diperlukan untuk menghambat pembentukan fibrin, mencegah terbentuknya arterial thrombosis sehingga tidak terjadi perluasan thrombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah diluar tubuh pada pemeriksaan laboratorium atau transfuse.

Antikoagulan terbagi menjadi 4 golongan berdasarkan fungsinya dalam menghambat fungsi protein yang berperan dalam proses penggumpalan darah. Keempat golongan tersebut yaitu :

1.         Warfarin

jenis antikoagulan coumarin yang bekerja dengan menghambat kerja vitamin K   didalam darah.

2.         Penghambat faktor Xa

jenis obat antikoagulan yang bekerja dengan menghambat kerja       faktor Xa.

3.      Penghambat Thrombin

golongan obat antikoagulan yang berfungsi mencegah aktivasi           thrombin.

4.         Heparin

jenis obat antikoagulan yang berperan dalam menghambat thrombin dan faktor Xa. 

FARMAKODINAMIK WARFARIN

Efek antikoagulan dari warfarin berasal dari inhibisi interkonversi siklik vitamin K di liver. Bentuk vitamin K yang tereduksi dibutuhkan untuk karboksilasi faktor II, VII, IX, dan X sehingga faktor-faktor koagulasi ini menjadi bentuk aktif. Maka, tanpa vitamin K tereduksi, faktor-faktor di atas tidak dapat berfungsi sebagai faktor koagulan. Warfarin mengintervensi konversi vitamin K menjadi bentuk yang tereduksi, sehingga warfarin secara tidak langsung mengurangi jumlah faktor-faktor koagulasi tersebut. Dosis terapeutik warfarin mengurangi jumlah faktor koagulan bentuk aktif tergantung vitamin K yang diproduksi oleh liver mencapai hingga 30%-50%.  

FARMAKOKINETIK WARFARIN

-          Absorpsi

Warfarin diabsorpsi melalui rute oral dan membutuhkan waktu 4 jam untuk mencapai konsentrasi puncak. Warfarin di absorpsi secara cepat dan komplit. Efek antikoagulasi terjadi dalam 24 jam hingga 72 jam setelah administrasi, waktu puncak efek terapeutik terlihat dalam 5-7 hari setelah terapi inisiasi. Namun, hasil INR sudah ditemukan meningkat dalam 36-72 jam setelah terapi inisiasi. Hal ini terjadi pada terapi inisiasi serta perubahan dosis warfarin karena masih bervariasinya waktu paruh faktor koagulasi yang beredar dalam sirkulasi darah. Durasi satu dosis warfarin dapat bertahan hingga 2-5 hari.

-          Distribusi

Volume distribusi warfarin adalah 0,14 liter/kg. Warfarin tidak didistribusikan ke dalam air susu. Protein binding 99%.

-          Metabolisme

Warfarin terdiri dari isomer S dan R yang dimetabolisme di liver oleh enzim mikrosomal hepatik (sitokrom P-450) menjadi metabolit inaktif terhidroksilasi dan metabolit tereduksi. Isomer S memiliki potensi efek yang lebih tinggi dari isomer R. Isomer S dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 dan isomer R dimetabolisme oleh CYP1A2. Metabolit ini diekskresikan melalui urine, dan dalam jumlah sedikit diekskresikan melalui cairan empedu.

-          Eliminasi

Ekskresi warfarin paling utama lewat urine oleh filtrasi glomerular dalam bentuk metabolit (92%) dan hanya sedikit yang dieksresikan dalam bentuk tidak diubah. Waktu paruh warfarin efektif berkisar 20-60 jam, dengan rata-rata 40 jam.

DAFTAR PUSTAKA

Abiding,Z.Z dan F.Mardiyantoro.2020.Diagnosis dan Tata Laksana Perdarahan Rongga Mulut,UB Press,Malang.

Handayani,W dan H.A.Sulistyo.2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Hematologi,Selemba Medika,Jakarta.

Tambayong,J.2002.Patofisiologi Untuk Keperawatan,EGC,Jakarta.

PERMASALAHAN

1.      Apakah warfarin hanya dapat  menghambat kerja dari vitamin K   didalam darah?

2.      Apakah ada bantuan lain selain bantuan antikoagulasi untuk menyembuhkan pembekuan darah?misalnya sembuh secara alami. Jelaskan!!

3.      Apa resiko yang akan terjadi jika penggunaan warfarin bersamaan dengan obat golongan kortikosteroid ?

ANTIHISTAMIN II

 

ANTIHISTAMIN II “Turunan Piperazin dan Turunan Fenotiazin “

Antihistamin adalah obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan kerja histamine dalam tubuh melalui mekanisme penghambatan bersaing pada sisi reseptor H1, H2, dan H3. Efek antihistamin bukan suatu reaksi antigen-antibodi karena tidak dapat menetralkan atau mengubah efek histamine yang sudah terjadi. Antihistamin pada umumnya tidak dapat mencegah produksi histamine. Antihistamin bekerja terutama dengan menghambat secara bersaing interaksi histamine dengan reseptor spesifik.

Antihistamin berperan dalam menahan sintesis histamin secara negatif feedback dimana reseptor histamin terdiri dari 4 macam, dengan masing-masing target yang berbeda-beda yaitu :

1.      H1 reseptor akan menyerang pada paru-paru dan otot-otot halus pada saluran pencernaan dan pada        otak.

2.      H2 reseptor berada pada getah lambung, uterus dan otak, akan meningkatkatkan permiabilitas                vaskuler dan merangsang sekresi asam lambung.

3.      H3 reseptor ditemukan pada otak dan otot polos paru.

Pada pembahasan kali ini hanya membahas tentang reseptor antagonis 1 Turunan Piperazin dan Turunan Fenotiazin

1.      Turunan fenotiazin

Turunan fenotiazin selain mempunyai efek antihistamin juga mempunyai aktivitas tranquilizer dan antiemetic, serta dapat mengadakan potensiasi dengan obat analgesic dan sedative.

 

        Contoh prometazin HCL, Metdilazin HCl, Mekuitazin, Oksomemazin, Isotipendil HCl, Trimeprazin dan Pizotifen Hidrogen Fumarat.

a)      Prometazin HCl

Merupakan antihistamin H1 dengan aktivitas cukupan dan masa kerja lama, digunakan sebagai antiemetic dan tranquilizer. Prometazin menimbulkan efek sedasi cukup besar dan digunakan pula untuk pemakaian setempat karena mempunyai efek anestesi setempat. Absorpsi dalam saluran cerna sempurna, kadar plasma tertinggi dicapai 2-3 jam setelah pemberian oral, pengikatan protein plasma 76-93%. Diekskresikan terutama melalui urin dan empedu, waktu paro eliminasi 5-14 jam.

b)      Metdilazin HCl

Digunakan terutama sebagai antipruritik. Absorpsi obat dalam saluran cerna cepat, kadar darah tertinggi dicapai 30 menit setelah pemberian oral.

c)      Mekuitazin

Adalah antagonis H1 yang kuat dengan masa kerja lama, digunakan untuk memperbaiki gejala alergi, terutama alergi rhinitis, pruritik, urtikaria dan ekzem.

d)     Oksomemazin

Adalah antagonis H1 yang kuat dengan masa kerja lama, digunakan ntuk memperbaiki gejala alergi, terutama alergi rhinitis dan kutaneus dan untuk antibatuk.

e)      Isotipendil HCl

Merupakan antagonis H1 turunan azafenotiazin, digunakan sebagai antipruritik, urtikaria dan dermatitis. Senyawa ini menimbulkan efek sedasi cukup besar. Masa kerja obat 6 jam. Kadang-kadang digunakan pula sebagai antihistamin setempat.

f)       Pizotifen hydrogen fumarat

Adalah antihistamin H1 yang sering digunakan sebagai antimigren dan perangsang nafsu makan. Absorpsi dalam saluran cerna sempurna, kadar plasma tertinggi dicapai 5 jam setelah pemberian oral, pengikatan protein plasma 90%. Dosis 0,5 mg 1 dd.

Farmakodinamik Prometazin HCl

 Kegunaan terapi

      Asma yang bersifat alergi, guna melawan bronchokonstriksi. Meskipunkerjanya baik namun efek totalnya ringan berhubung tidak berdayaterhadap mediator-mediator lain (SRS-A) yang juga mengakibatkan penciutan bronchi. Ada indikasi bahwa penggunaan sebagai inhalasimenghasilkan efek yang lebih baik. Beberapa obat dengan efekantikolinergik kuat dahulu sering digunakan, misalnya tiazinamium dandeptropin (Brontine, GB). Obat-obat baru ketotifen dan oksatomida berdaya mencegah degranulasi mastcells dan dikatakan efektif sebagai profilaktik serangan.

 Farmakokinetik Prometazin HCl

·         Mekanisme

Derivat Fenotiazin dengan efek antidopaminergik: blocker reseptordopamin mesolimbik dan reseptor alfa-adrenergik di otakEfek antihistamin adalah blocker reseptor H1 

·         Absorpsi: 

Bioavailabilitas: 25% (PO/PR)Onset (efek antihistamin): 3-5 menit (IV), 20 menit (IM/PO/PR)Puncak waktu serum: 6,7-8,6 jam (supositoria); 4,4 jam (sirup)Durasi: PO (motion sickness) 4-6 jam, iv (mual muntah) 4-6 jam,sampai 12 jam 

·         Distribusi: 

 Protein terikat: 93% . Vd: 98 L/kg (sirup), 17-227 L/kg   (kisaran) 

·         Metabolisme

Dimetabolisme oleh P450 hati enzim CYP2D6Waktu paruh: 10 jam (im), 9-16 jam (iv), 16-19 jam (sirup)Ekskresi: urin (utama), feses (minor) 

·         Waktu paruh

Setelah pemberian oral atau parenteral, AH1 diabsorpsi secara baik. Efeknya timbul 15-30 menit setelah pemberian oral dan maksimalsetelah 1-2 jam. Lama kerja AH1 setelah pemberian dosis tunggal kira-kira 4-6 jam 

2.      Turunan Piperazin

Turunan piperazin mempunyai efek antihistamin sedang, dengan awal kerja lambat dan masa kerja lama 9-24 jam. Terutama digunakan untuk mencegah dan mengobati mual, muntah dan pusing serta untuk mengurangi gejala alergi, seperti urtikaria.

Beberapa Contoh Golongan Propilamin Jenuh, antara lain : 

A.    Feniramin maleat

Merupakan turunan alkilamin yang mempunyai efek antihistamin H1 terendah. Diperdagangkan dalam bentuk campuran rasematnya. Harus diberikan bersama makanan.

B.     Klorfeniramin maleat

Merupakan antihistamin H1 yang popular dan banyak digunakan dalam sediaan kombinasi. Pemasukan gugus klor pada posisi para cincin aromatic feniramin maleat akan meningkatkan aktivitas antihistamin. Berupa puder kristalin putih, larut dalam air, alkohol dan kloroform. Mempunyai pKa 9,2 dan larutannya dalam air memounyai pH 4-5. Klorinasi ferinamin pada posisi para dari cincin fenil memberikan kenaikan potensi 10 x dengan perubahan toksisitas tidak begitu besar. Hampir semua aktivitas antihistamin terletak pada enantiomorf dektro. Dektro-klor dan brom feniramin lebih kuat daripada levonya.  

C.     Dekstroklorfeniramin maleat

Merupakan enantiomer klorfeniramin yang memutar  kekanan. Isomer ini aktivitas anti histaminnya paling dominan dan mempunyai konfigurasi S yang super imposable pada konfigurasi S enantiomorf karbinoksamin levorotatori yang lebih aktif

D.    Bromfeniramin maleat = Dometane maleat  

Kegunaan sama dengan klorfeniramin maleat senyawa ini mempunyai waktu kerja yang panjang dan efektif dalam dosis 50 x lebih kecil daripada dosis tripelenamin 

E.     Dekstrobromfeniramin maleat

Aktivitasnya didominasi oleh isomer dekstro, dan potensinya sebanding.

Beberapa Contoh Turunan Propilamin tidak jenuh, Antara lain :  

a.       Pirobutamin fosfat USP

Berupa serbuk kristal putih yang larut dalam air panas sampai 10 %. Garam fosfatnya lebih mudah diabsorbsi daripada garam HCl nya

b.      Tripolidin HCl USP

Berupa puder kristalin putih, larut dalam air, alkohol dan larutannya alkali terhadap lakmus. Aktivitasnya terutama ditentukan pada isomer geometriknya dimana gugus pirolidinometil adalah trans terhadap gugus 2-piridil. Studi farmakologi terbaru memastikan aktivitas tripolidin yang tinggi dan keunggulan isomer E terhadap isomer Z sebagai antagonis-H1

Farmakodinamik Klorfeniramin maleat

Antagonis antihistamin H1 kuat yang melawan efek yang diindikasi histamine, seperti peningkatan permeabilitas kapiler dan konstriksi otot polos gastrointestinal  serta otot polos pernapasan. Efek anestesis local yang dapat menyebabkan depresi atau stimulasi system saraf pusat. Mekanisme kerja klorfeniramin sebagai antagonis H1 adalah berkompetisis dengan aksi dari histamine endogenus, untuk menduduki reseptor-reseptor normal H1 pada sel-sel efektor di traktus gastrointestinal, pembuluh darah, traktus respiratorius dan beberapa otot polos lainnya. Efek antagonis terhadap histamine akan menyebabkam berkurangnya gejala bersin, mata gatal dan berair, serta pilek pada pasien.

Farmakokinetik Klorfeniramin Maleat

·         Absorbsi

Diserap dengan baik setelah pemberian oral, tetapi hanya 25-45% (tablet konvensional) atau 35-60% (larutan) dari dosis tunggal yang mencapai sirkulasi sistemik sebagai obat tidak berubah. Bioavailabilitas sediaan extended-release berkurang dibandingkan dengan tablet konvensional atau larutan oral. Konsentrasi plasma puncak umunya terjadi dalam waktu 2-6 jam setelah pemberian tablet oral konvensional atau larutan oral.

·         Onset

Efek antihistamin jelas dalam waktu 6 jam setelah dosis tunggal

·         Durasi

Efek antihistamin dapat bertahan selama > 24 jam

·         Distribusi

Sekitar 72% klorfeniramin dalam plasma terikat protein

·         Metabolisme

Klorfeniramin dterutama dimetabolisme di hati, melalui enzim sitokrom P450. Antihistamin H1 merupakan salah satu golongan obat yang menginduksi enzim microsomal hepatic dan dapat memfasilitasi metabolismenya sendiri.

·         Eliminasi

Eliminasi terminal paruh klorfeniramin adalah 12-43 jam. Waktu paruhnya dapat berdurasi sekitar tiga kali lebih lama daripada efek terapeutiknya. Sebagian besar klorfeniramin di keluarkan oleh tubuh melalui urin.

DAFTAR PUSTAKA

Sari,F dan S.W. Yenny. 2018. Antihistamin Terbaru Dibidang Dermatologo. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol 7(4) : 61-65.

Sarifudin. 2019. Imunologi Dasar. Jakarta : Cendekia Publisher.

Siswandono. 2016. Kimia Medisinal 2 Edisi 2. Surabaya : Airlangga University.

PERMASALAHAN

1.      Apabila mengkonsumsi histamine secara berlebihan dapat menyebabkan masalah dan mengganggu beberapa fungsi tubuh, kenapa hal ini bisa terjadi? Dan bagaimana cara mengatasi hal tersebut?

2.      Salah satu efek samping dari Prometazine yaitu denyut jantung melemah. Bagaimana kejadian itu bisa terjadi?

3.      Mengapa golongan obat turunan propilamin memiliki daya antihistamin yang lebih kuat dari turunan lainnya?